Autoras: Lílian Rodrigues Queiroz **

              O artigo discutirá sobre a conceituação de demência, descrevendo os tipos e classificações quanto  à sua reversibilidade e irreversibilidade e, principalmente, destacar a relação existente    entre a Fonoaudiologia e os processos demenciais.

 Palavras-chave: Demência  -  Idosos  -  Fonoaudiologia  -  Linguagem  -  Comunicação Oral

               This article aims to discuss about the conceptualization of dementia by describing types   and classifications in relation to its reversibilityand irreversibility and, mainly, to highlight the existing                relation between Phonoaudiology and the demential processes.

Keywords: Dementia  -  Aged  -  Phonoaudiology  -  Language  -  Verbal Communication 

* Apresentação oral no II Simpósio de Fonoaudiologia em 24/05/2002 – Curso de Fonoaudiologia do CES.

** Aluna do curso de Fonoaudiologia do CES e aluna do curso de Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

*** Aluna do curso de Fonoaudiologia do CES e licenciada em Letras pela Universidade Federal de Juiz de Fora em 2000.

**** Aluna do curso de Fonoaudiologia do CES.

***** Fonoaudióloga formada pela Universidade Católica de Petrópolis – RJ, pós-graduada em Psicomotricidade pelo CES e mestranda na área de Linguagem pela Universidade Veiga de Almeida – RJ. Professora das disciplinas de Linguagem oral I e II e de Triagem fonoaudiológica do curso de Fonoaudiologia do CES.

            I - Introdução 

O envelhecimento da população mundial é um fenômeno no qual tanto os países desenvolvidos como os subdesenvolvidos estão se adaptando lentamente. A população idosa que antes se concentrava nos países de primeiro mundo, hoje cresce globalmente.  FORLENZA & CARAMELLI (2000) argumentam que deverá ocorrer na América Latina um aumento de 412% na população idosa até o ano de 2025, duas vezes maior que o percentual da população como um todo, que é de 217%. No Brasil, a cada ano são incorporados à população 650 mil idosos e a tendência é que o país seja o sexto maior em número de idosos no mundo até 2025.

Concomitante ao crescimento do número de idosos no mundo, dá-se também o aumento dos índices de problemas circulatórios e doenças degenerativas que são doenças características da senescência (VERAS & COUTINHO, 1994; VERAS, COUTINHO & COELI, 1997). Aproximadamente 50% dos leitos em hospitais geriátricos brasileiros são ocupados por pacientes portadores de algum tipo de demência (VIEIRA, 1996).

Compreender a definição e as características clínicas das demências é importante, pois facilita o entendimento a respeito da atuação da equipe multidisciplinar junto ao  paciente, a qual engloba vários profissionais, tais como geriatras, neurologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos.

Segundo KAPLAN (1997), demência é uma síndrome caracterizada por múltiplos comprometimentos das funções cognitivas sem comprometimento da consciência. VIEIRA (1996) cita as conseqüências mais visíveis da demência, como os déficits cognitivos, iniciados pela perda de memória recente, seguida da memória retrógrada, dificuldade de aprender e assimilar novas coisas, dificuldade de julgar, generalizar, sintetizar, diferenciar, formar conceitos e dificuldades lingüísticas.

As causas de demência descritas por NETTO (1996) e suas caracterizações dividem-se em demências irreversíveis, nas quais se enquadram a Doença de Alzheimer, a demência por múltiplos infartos, a Demência de Pick ou Fronto-temporal, a Doença de Huntington, a Esclerose Múltipla e a Encefalopatia pelo vírus HIV (AIDS). E as demências potencialmente reversíveis abrangem os distúrbios circulatórios, as infecções intracranianas, os tumores e a hidrocefalia de pressão normal intermitente.

   DALGALARRONDO (2000) descreve como alterações de linguagem a dificuldade em encontrar as palavras, parafasia, que constitui a emissão de uma palavra substituída por outra, seja do mesmo campo semântico (parafasia semântica) ou narrativa; as apraxias que são distúrbios no planejamento dos movimentos articulatórios ou desorganização na atividade gestual; as disartrias que são distúrbios do controle muscular com lesão no sistema nervoso periférico ou central; a anomia, que é a inabilidade de denominar objetos e a ecolalia que constitui a repetição sem sentido no discurso de outras pessoas.

   RUSSO (1999) ressalta a relevância da intervenção precoce nos quadros demenciais e destaca que, embora se admita que o declínio de possibilidade de compensação está na razão direta do aumento da idade, não se aceita hoje a posição que admite que os idosos não obtêm resultados na reabilitação.

É função do fonoaudiólogo intervir na fala, memória e disfagia (distúrbios da deglutição) nos quadros de demência, respeitando e atuando em harmonia junto a uma equipe multidisciplinar com a finalidade de propiciar aos pacientes uma melhor qualidade de vida.

           II - Objetivos

. Conceituar e descrever as demências, bem como as alterações lingüísticas que ocorrem nestes casos.

. Ressaltar a importância do diagnóstico precoce e dos possíveis tratamentos aos pacientes demenciados, enfocando o papel da Fonoaudiologia junto a uma equipe multidisciplinar. 

           III – Metodologia   

A produção deste artigo foi realizada através de revisão bibliográfica nas áreas de Neurologia, Psiquiatria, Gerontologia, Lingüística e Fonoaudiologia em livros e periódicos  dessas respectivas área

Segundo LECOURS et al (1979), apud PEÑA-CASANOVA (1997, p. 1), ”a linguagem é o resultado de uma atividade nervosa complexa que permite a comunicação interindividual de estados multimodais que simbolizam esses estados de acordo com uma convenção própria de uma comunidade lingüística”. Os processos de aquisição da linguagem não serão abordados neste artigo, uma vez que o individuo que apresenta algum tipo de demência desenvolveu tais processos sem alterações iniciais pertinentes, sendo essas alterações acometidas em etapas de declínio cognitivo-lingüístico na senilidade e também em qualquer fase da vida após debilitações intelectuais pós-traumáticas.

No Currículo Fonoaudiológico, a Lingüística deve ocupar um lugar de destaque para auxiliar na observação, na avaliação e no processo terapêutico das alterações da linguagem. A Neurolinguística é um importante sub-ramo da Lingüística, por enfocar diretamente o tema deste artigo, uma vez que as demências em seus cursos apresentam alterações lingüísticas no campo cerebral neurológico, em especial no hemisfério esquerdo do cérebro.

É indispensável citar algumas noções básicas da neurofisiologia da linguagem para que, quando forem abordadas as áreas cerebrais lingüísticas acometidas nas demências, possa haver uma melhor compreensão dos fatores sintomáticos, topográficos, funcionais e etiológicos dessas doenças.

Segundo JAKUBOVICZ (1981), não se pode abandonar a idéia clássica de haver no cérebro uma “zona de linguagem”. A “zona da linguagem” é uma região situada no hemisfério esquerdo, constituída de duas áreas associativas específicas, chamadas Área de Broca, localizada no giro frontal inferior esquerdo do córtex cerebral e Área de Wernick, localizada no giro temporal superior esquerdo, além de uma área associativa não especifica que é o lobo parietal inferior. Esta região tem uma importância primordial nos processos de compreensão da linguagem falada e escrita.

Cabe ressaltar que, nas demências, um dos principais comprometimentos lingüísticos é a Afasia. Segundo CHAPEY (1996), apud MANSUR & LUIZ (1997) in RUSSO (1999), a afasia pode ser definida como uma alteração no conteúdo, forma e uso da linguagem e nos processos cognitivos subjacentes, tais como a percepção, a compreensão e a memória. A etiologia mais freqüente em idosos que traz comprometimentos significativos para a área da linguagem é o AVE (acidente vascular encefálico), podendo ocorrer também mediante a presença de traumatismos craniencefálicos, tumores, doenças tóxicas e metabólicas e doenças degenerativas.

Existem sete tipos de afasias (RUSSO, 1999): Afasia de Broca, Afasia de Wernicke, Afasia Transcortical Motora, Afasia Transcortical Sensorial, Afasia de Condução, Afasia Anômica e Afasia Global.  Nos pacientes demenciados, a ocorrência mais freqüente é a Afasia de Broca, a de Wernicke e a Afasia Global.

JAKUBOVICZ (1981) ressalta que existem conexões corticais que também participam da elaboração lingüística. As funções cognitivas que podem ser afetadas na demência incluem a inteligência geral, aprendizagem e memória, linguagem, solução de problemas, orientação e concentração, julgamento e habilidades sociais.

Quanto à sua origem e desenvolvimento, a demência apresenta muitas causas; contudo, a Demência do Tipo Alzheimer e a Vascular juntas chegam a representar até 75% de todos os casos. (FORLENZA & CARAMELLI, 2000)

As características clinicas das demências em geral são perda da memória recente progressiva, esquecimento de objetos, recados, nomes, desorientação temporal e espacial, distúrbios de comportamento, de deglutição e de marcha, delírio, inversão do horário de sono e vigília e incontinência urinária.

Segundo LOVESTONE (ADI - Alzheimer’s Disease International, 2001), o diagnóstico diferencial envolve a descrição dos sintomas abordados anteriormente, a identificação da doença, o quadro clinico e os possíveis tratamentos.

É importante ressaltar o diagnóstico precoce que permite um suporte e uma intervenção também precoce. Nesses casos, emprega-se a anamnese clínica, o mini exame do estado mental (MEEM) e na Doença de Alzheimer, especificamente, emprega-se a ressonância magnética nuclear a fim de que se obtenha uma maior capacidade de resolução e a tomografia computadorizada que consiste na reconstrução por computador de secções anatômicas do cérebro a partir de um procedimento radiográfico de “varredura” pelas diversas densidades dos tecidos cerebrais.

MAC-KAY (1996), apud RUSSO (1999), enfoca a significância do papel do fonoaudiólogo nos quadros de demências, uma vez que as desordens de linguagem e comunicação são importantes dentro das análises para o diagnóstico diferencial.

As alterações da comunicação são categorizadas como desordens da linguagem (oral e escrita), desordens da fala (articulação, fluência, voz) e desordens da audição (NETTO, 1996). Essas desordens podem ser prevenidas, ou não.

MAC-KAY (1996), apud MARCHESAN et al (1996), argumenta que as demências têm em comum o distúrbio na comunicação intencional, seja ela lingüística ou não-lingüística. A comunicação de idéias com significado é a base da comunicação intencional e é justamente no campo das idéias que a demência traz conseqüências em termos de desorganização. Há uma dificuldade na memória semântica e na memória episódica e é pela memória semântica que convergem e se relacionam informações de várias modalidades, formando o conhecimento conceitual. A anomia (dificuldade em nomear objetos) é uma evidência da deterioração do conteúdo da memória semântica. WHITAKER (1976), apud MAC-KAY (1996), sugere que nas demências se verifica uma dissociação das análises fonológicas e sintáticas da análise semântica.

A experiência fonoaudiológica em equipe multidisciplinar, no que concerne ao tratamento dos quadros demenciais, mostra que é possível obter resultados positivos quando a ação terapêutica é bem elaborada e adaptada à fase de evolução clínica do paciente.      

Para um melhor resultado na tentativa de se conseguir manutenção e/ou reabilitação adequadas nos quadros de demências, tanto as reversíveis quanto as irreversíveis, deve existir a participação diagnóstica conjunta entre profissionais das áreas de Medicina (médico clínico e/ou geriatra), Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia, Terapia Ocupacional,  Fonoaudiologia, Psicologia, bem como contar com a colaboração e os interesses da própria família do paciente a fim de garantir a manutenção da qualidade de vida e um melhor relacionamento social e familiar.

A importância de uma atuação terapêutica aplicada, adequadamente, em cada etapa dos quadros demenciais deve ser o foco de atenção de todos os profissionais envolvidos na equipe interdisciplinar.

Assim, compete ao médico clínico ou ao geriatra a avaliação e o acompanhamento do estado de saúde física e clínica do indivíduo com demência.

Ao enfermeiro compete o cuidado com a higiene, o suporte clínico e a assistência hospitalar e domiciliar, auxiliando os familiares quanto à administração medicamentosa e aos procedimentos mais adequados.

Nos quadros de transtornos musculares e ósseos e nos distúrbios de marcha, o fisioterapeuta fornecerá atividades que exercitem o corpo de forma global e/ou específica.

O terapeuta ocupacional estará apto a auxiliar tanto o paciente quanto sua família a criar estratégias que facilitem a melhor execução das tarefas de vida diária, como o ato de vestir-se, de organizar-se nos ambientes domésticos e sociais e de restituir a capacidade de independência física e práxica.

Compete ao psicólogo a reestruturação emocional e psíquica do paciente e de toda a família como agentes importantes a fim de amenizar os quadros de depressão, ansiedade, medo e angústia perante a doença e a eminência da morte.

O nutricionista fornecerá orientações relevantes à alimentação, dando ênfase no controle do aporte nutricional do paciente, uma vez que o organismo, com a evolução dos quadros demenciais, pode sofrer quedas na imunidade física e diminuição ou aumento do apetite.

Quanto ao fonoaudiólogo, este contribuirá no tratamento das alterações de linguagem sobre os déficits cognitivos e lingüísticos, sobre as desordens da fala quanto à forma e função dos órgãos fonoarticulatórios e sobre os distúrbios do sistema estomatognático (sucção, mastigação e deglutição), resgatando a qualidade física, comunicativa e social do indivíduo.

No tocante aos aspectos orais da linguagem, cumpre ao fonoaudiólogo observar se há diminuição na qualidade e na quantidade da produção oral e, em caso positivo, quais os níveis mais afetados (RUSSO, 1999). Dessa forma, o delineamento da terapia fonoaudiológica dependerá de pressupostos teóricos do terapeuta, priorização de objetivos pela equipe multidisciplinar e presença ou ausência de adaptações a serem efetuadas.

Os procedimentos terapêuticos fonoaudiológicos requerem uma estimulação global, em que os aspectos de recepção e produção sejam conjuntamente trabalhados. Faz-se preciso, portanto, estabelecer que aspecto se deve eleger primeiro e assim sucessivamente dá-se continuidade ao tratamento (JAKUBOVICZ, 1981).

Acredita-se que é possível, através da intervenção fonoaudiológica, empregada juntamente a uma equipe multidisciplinar capacitada, reverter os quadros demenciais que se acreditava serem irreversíveis e auxiliar um melhor desempenho lingüístico e fonoaudiológico para os quadros que realmente são irreversíveis.

 Ser eternamente dependente é o maior medo de qualquer pessoa. Para os idosos, isso se torna um agravante. Os profissionais que atuam nos casos de demência não deixam de somar esforços para proporcionarem uma condição de vida menos árdua aos pacientes, de maneira que estes não percam sua dignidade e sua identidade enquanto seres humanos.

 Nas questões pertinentes à Terceira Idade e seus interesses, muito ainda há por fazer nos aspectos da saúde e do bem-estar físico, intelectual, cultural e psicológico dos indivíduos acima dos 65 anos.

 Não há um caminho correto ou incorreto, somente seu próprio caminho. Cada paciente deve seguir o seu de acordo com os tratamentos indicados pelos profissionais, com o propósito de resgatar suas condições de saúde e promover qualidade de vida física, sócio-cultural e comunicativa.

CHAPEY, R.  Introdution to language intervention strategies. In: CHAPEY, R. Language intervention in adult aphasia. Williams & Wilkins: Baltimore, 1996. 

DALGALARRONDO, P. Psiquiatria e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Art Med, 2000. 

FORLENZA, O.V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria geriátrica. São Paulo: Atheneu, 2000. 

JAKUBOVICZ, R.; CUPELLO, R. Introdução à afasia: elementos para o diagnóstico e terapia. Rio de Janeiro: Edições Antares Universitária, 1981. 

JANÉS, C.; LA FUENTE, L. M. de. Aprender a envelhecer. Barcelona: Quadrante, 2001. 

KAPLAN, H.J.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de psiquiatria. 7ª ed. Porto Alegre: Art Med, 1997. 

LECOURS, A. R.; LHERMITTE, F.  L’aphasie. Paris: Flammarion, 1979. 

LOVESTONE (ADI - Alzheimer’s Disease International, 2001). In: CANINEU, P. R. O que contém um diagnóstico. Informativo ABRAz. São Paulo, 21 de setembro de 2001,p. 4. 

MAC-KAY, A.P.M.G. Linguagem e as doenças degenerativas. In: MARCHESAN, I. et al. (Eds.) Tópicos em fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1996. v. III.  

PAPALÉO NETTO, M.. Gerontologia. São Paulo: Atheneu, 1996.

PEÑA-CASANOVA, J. Manual de fonoaudiologia. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 

RUSSO, I. P. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 

VERAS, R. P. País jovem com cabelos brancos: a saúde do idoso no Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumará / UERJ, 1994.  

VERAS, R. P., COUTINHO, E., COELI, C.M. Transtornos mentais em idosos: a contribuição da epidemiologia. In: __________. Terceira idade: envelhecimento digno para o cidadão do futuro. Rio de Janeiro: Relume Dumará / UERJ, 1997. 

VIEIRA, E. B. Manual de gerontologia: um guia teórico-prático para profissionais, cuidadores e familiares. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

WHITAKER (1976) In: MAC-KAY, A.P.M.G. Linguagem e as doenças degenerativas. In: MARCHESAN, I. et al. Tópicos em         fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1996. v. III.